輸血原則、流程及注意事項常見的輸血不良反應如何處理？

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摘要：在現(xiàn)代醫(yī)學中，輸血是應對失血過多的一種治療方法，是重要的搶救生命的措施之一。然而輸血也需要遵循恰當?shù)脑瓌t和流程，針對不同患者的具體情況制定相應的輸血方案。那么輸血有哪些必須遵守的原則呢？會有不良反應嗎？

一、輸血原則

輸血以輸同型血為原則。例如：正常情況下A型人輸A型血，B型血的人輸B型血。

緊急情況下，AB血型的人如果需要輸血，血源相對其它血型來說可能會較多。但AB血型也并不是萬能受血者。AB血型人的血清中雖不含有抗A抗B抗體，但其紅細胞內(nèi)含A.B.抗原。如果輸用其他血型血時，極易引起輸血反應。所以，AB血型不能接受其他血型的血液。

O型血并不是萬能血，那種認為O型血是萬能血的陳舊觀念應該摒棄。因為O型血紅細胞上沒有A、B抗原，所以O(shè)型血紅細胞可以在主側(cè)配型相合時，給A、B、AB型的患者輸注。但是，O型血的血漿中含有抗A凝結(jié)素和抗B凝結(jié)素，如果將含有O型血漿的紅細胞制劑輸入A、B、AB型患者的體內(nèi)，將引起不同程度的免疫性溶血性輸血的不良反應。目前一般醫(yī)院輸血都輸同型血。

如果異血型者之間輸血輸?shù)锰焯?，輸進來的凝集素來不及稀釋，可能引起紅細胞凝集現(xiàn)象。因此，輸血時應該以輸入同型血為原則。異血型者之間輸血，只有在緊急情況下，不得已才采用。

在通常情況下，由于考慮到人類的血型系統(tǒng)種類較多，為了慎重起見，即使在ABO血型相同的人之間進行輸血，也應該先進行交叉配血實驗，即不僅把獻血者的紅細胞與受血者的血清進行血型配合實驗，還要把受血者的紅細胞和獻血者的血清進行血型配合實驗，只有在兩種血型配合都沒有凝集反應，才是配血相合，而可以進行輸血。

二、ABO血型的原理

ABO血型系統(tǒng)中，根據(jù)紅細胞膜上含有的凝集原類型將血液分為4型，只含有A凝集原的稱為A型，只含有B凝集原的稱為B型，同時含有A、B凝集原的稱為AB型，而O型血既無A凝集原，也無B凝集原。不同血型之間除含有不同的凝集原外，還含有與凝集原不同的凝集素，如：A型血中只含有抗B凝集素，B型血中只含有抗A凝集素，AB型血中無抗A、抗B凝集素，O型血中則同時含有抗A、抗B凝集素。這樣的結(jié)果是，保證了同種血液之間的輸注不會引起溶血反應，當不同血型之間輸注時，就會引起相應的溶血反應，如A型血中含有A凝集原和抗B凝集素，B型血中含有B凝集原和抗A凝集素，當B型血輸入A型血時，A凝集原和抗A凝集素反應，B凝集原和抗B凝集素之間就會發(fā)生強烈的溶血反應，嚴重者就會引起死亡。

ABO血型與輸血的關(guān)系

為什么只有血型相合才能輸血呢?因為當含有A(或B)凝集原的紅細胞與含有抗A(或抗B)凝集素的血清混合時，由于相對抗的凝集原和凝集素(如A與抗A)的相互作用，使紅細胞凝集成團。凝集成團的紅細胞可以堵塞小血管，引起血液循環(huán)發(fā)生障礙。接著這些紅細胞又破裂溶血，放出大量的血紅蛋白。當大量血紅蛋白從腎臟排出時，又可以堵塞腎小管而損傷腎功能，引起少尿或無尿。這一連串的反應可以引起下列癥狀：皮膚發(fā)青、四肢麻木、全身發(fā)抖、胸悶、腰疼、心跳加速、血壓下降，嚴重時甚至死亡。因此，輸血時必須注意血型的選擇，應該以輸入同型血為原則。

三、輸血方式

輸血是重要的搶救生命的措施之一。臨床上輸血一般采用靜脈注射。輸血時必須針對患者的具體情況，選擇適當?shù)妮斞绞健＠?，給大面積燒傷患者輸血，最好輸入血漿，因為這種患者丟失的主要是血漿，如果輸入全血，可能使體內(nèi)紅細胞濃度過高，增加血液的黏滯性而影響血液循環(huán)。給嚴重貧血患者輸血，最好輸入濃縮的紅細胞懸液，因為這種患者主要是紅細胞數(shù)量過少或血紅蛋白濃度過低，但總血量并不減少。某些出血性疾病患者需要輸入濃縮的血小板懸液或含凝血物質(zhì)的血漿，以增強血小板聚集和血液凝固的能力，促進止血。上述只給患者輸入所需血液成分的輸血方式，叫做成分輸血。成分輸血可以提高血液的利用率和療效，而且因為不輸入患者不需要的成分，所以不會增加心臟的負擔。基于上述原理，近年來輸全血的患者逐漸減少，輸所需要血液成分的患者逐漸增多。

四、輸血流程

1、輸血前必須嚴格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認真核對患者、交叉配合報告單和待輸血液之間是否無誤，包括患者和獻血者的姓名、性別、ABO和Rho（D）血型、交叉配合試驗和抗球蛋白試驗的結(jié)果、血袋號碼、血類和血量等，并且應該有兩人核對，準確無誤方可輸血。

2、輸血時應到患者床前核對病案號、患者姓名、血型等，確定受血者本人后，用裝有濾器的標準輸血器（濾網(wǎng)孔徑約為170微米，總有效過濾面積為24—34厘米2，可以濾除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白細胞和纖維蛋白）進行輸血。

3、血液臨輸注前再從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

4、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

5、輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。輸血初期10—15分鐘或輸注最初30—50毫升血液時,必須由醫(yī)護入員密切注視有無不良反應。如果發(fā)生不良反應，須立即停止輸血并報告負責醫(yī)師及時診治,同時通知輸血科或血庫做必要的原因調(diào)查。通常，輸血不必加溫血液。

6、輸血后將血袋保存于2—8℃冰箱24小時，以備出現(xiàn)意外情況時核查用。

7、輸血完畢，醫(yī)護人員逐項填寫輸血反應調(diào)查回執(zhí)，并于輸血完畢后第二夭退還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處（科），負責醫(yī)師將輸血情況記錄在病歷中。

8、輸血完畢后，醫(yī)務(wù)人員將輸血單第二聯(lián)貼在病歷中。

五、輸血反應及治療

1、過敏反應

過敏反應包括：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛、胸悶、氣短、呼吸困難、低血壓休克，獲得其中的1項以上者確診為過敏反應。一旦出現(xiàn)上述反應應立即減慢輸血速度，給予地塞米松入壺，非那根肌注，重者立即停止輸血，并給予1/1000腎上腺素皮下注射，并給予補液、升壓、吸氧治療，所有患者均治療有效。

2、非溶血性發(fā)熱反應

輸血后短期內(nèi)或輸血過程中即發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，發(fā)熱者體溫可達38℃～41℃，患者均出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚潮紅，反應持續(xù)1～2小時，然后出汗、退燒。發(fā)熱的高低與輸血速度計輸入白細胞計數(shù)及熱源量成正比，有時可在輸血后幾小時后才反應。反應發(fā)生時應立即停止輸血，密切觀察病情。寒戰(zhàn)時給予保暖、鎮(zhèn)靜劑，發(fā)熱時可用退熱藥。

3、輸血后紫癜

均在輸血后7天左右發(fā)病，發(fā)病急劇，有明顯的畏寒、高熱、蕁麻疹；時有頭痛、胸痛、呼吸困難。有不同部位的出血、皮膚廣泛的淤點與淤斑、齒齦出血、鼻出血、黑便；均伴血小板降低，患者血漿和血清中有抗血小板抗體IgG，做骨髓細胞血檢查：增生明顯活躍，巨核細胞增多，間接抗人球蛋白試驗陽性。給予甲強龍靜點，免疫球蛋白靜點。

4、移植物抗宿主病

發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、嚴重腹瀉、肝脾腫大等。最高體溫達40℃，給予甲氨蝶呤靜點，環(huán)孢素、強的松口服。復查血常規(guī)及轉(zhuǎn)氨酶直至正常。

5、輸血性血色病

臨床上出現(xiàn)皮膚色素沉著、肝功能損害、糖尿病、心律不齊、心功能不全、性功能減退。臨床上輸用新鮮紅細胞，口服祛鐵劑后癥狀好轉(zhuǎn)。

6、大量輸血后反應

（1）充血性心力衰竭和肺水腫等主要表現(xiàn)為：輸血過程中或后1小時，出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、頭痛、頭脹、咳嗽、先咳白痰，以后咳粉紅色泡沫痰，頸靜脈怒張等，嚴重者在短期內(nèi)死亡，如有上訴癥狀應立即停止輸血，患者取半臥位，兩腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔；加壓給氧，同時給予20%～30%酒精濕化吸氧，減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管、強心、利尿藥物。必要時進行四肢輪流結(jié)扎。此外，對無貧血的患者可通過靜脈放血200～300ml減少靜脈回心血量。

（2）枸櫞酸鈉中毒患者可發(fā)生肌肉震顫、手足抽搐；嚴重者血壓下降、出血、心室纖顫等。治療可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml。大量快速輸血還應注意高鉀血癥。

（3）出血如創(chuàng)面滲血不止，傷口持續(xù)出血、皮膚淤斑，甚至胃腸道出血，應檢測血小板數(shù)，凝血酶原時間，纖維蛋白原測定，并根據(jù)患者血小板及凝血因子缺乏情況補充有關(guān)凝血因子和血小板，為預防大量輸血可能引起的凝血異常者，可輸用保存5天內(nèi)的較新鮮血，或根據(jù)醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液。

（4）血管微栓塞由于血液儲存1周后白細胞和血小板可以形成微小凝塊，輸大量這種血時，有大量微小凝塊循環(huán)到肺，堵塞肺毛細血管，引起肺功能不全。若用于心臟手術(shù)做體外循環(huán)，則微小凝塊可直接引起腦栓塞。因此，當大量輸血時，可采用5天內(nèi)的血液或采用微孔濾器。

（5）低溫反應由于快速大量輸入從冰柜中取出的冷血液，如每5分鐘輸入量達1升時，正常體溫將降至30℃以下，可發(fā)生心室纖顫。一般搶救輸血常不須達到上述程度，如確實需要時，則稍加溫后輸注為宜。

（6）細菌污染反應其反應的程度因細菌的種類、輸血量和受血者的抵抗力不同而不同，嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克、DIC、急性腎功能衰竭等，死亡率高。一旦發(fā)現(xiàn)此類反應立即停止輸血，通知醫(yī)生，將剩余血與患者血標本送化驗室檢查、作血培養(yǎng)和藥敏試驗，高熱者按高熱患者處理。

（7）溶血反應輸入異型血，造成血管內(nèi)溶血，一般輸入10～15ml即可產(chǎn)生癥狀。發(fā)生溶血反應立即停止輸血與醫(yī)生聯(lián)系，并保留余血。采集患者血標本重做血型鑒定和交叉配血試驗，安慰患者，以緩解其恐懼和焦慮；維持靜脈輸液以備搶救時給藥；口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液；雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，防止腎血管痙攣、保護腎臟；密切觀察生命體征和尿量，并記錄。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護理，如出現(xiàn)休克癥狀即配合抗休克搶救。

六、貧血輸血指標

一般情況下急性貧血患者的輸血標準是 HGB（血紅蛋白）小于 60 g/L，HTC（紅細胞壓積，紅細胞的體積和血液的體積的比值，越小代表紅細胞的量越少）小于 0.21 時需要輸血。

但對于新生兒，當 HGB 小于 80 g/L 時就要輸血，尤其是早產(chǎn)兒并伴有感染等嚴重疾病時，雖然 HGB 大于 80 g/L，但低于正常時，也應輸血。

對冠心病和老年人來說：血紅蛋白在 70～100 之間時可以考慮輸血。

七、輸血加溫

1、輸血加溫的特殊情況：多數(shù)情況下，輸血是不需要加溫的。臨床上多主張給受血者機體或輸血端肢體保暖，以消除靜脈痙攣。

當有以下幾種情況時，建議加溫輸血：

（1）大量快速輸血：成人>50ml／（kg·h）；兒童＞15 ml／（kg·h）；

（2）嬰兒換血療法；

（3）受血者體內(nèi)存在具有臨床意義的冷凝集素。

2、使用儀器：世界衛(wèi)生組織的《臨床用血手冊》指出，低溫輸血可發(fā)生心臟驟停的風險。建議當輸血速度超過100ml/min時應使用血液加溫器加溫。該手冊同時指出，保持患者身體溫暖比使用血液加溫器更有效。

當使用血液加溫器時，應在患者病史上記錄設(shè)備的運行溫度。且必須配備專業(yè)的設(shè)備或可視溫度計以監(jiān)測血液溫度，確保血液溫度不高于41℃。

3、注意事項：

（1）血液不得在沒有任何監(jiān)控的條件下加溫（如在—個裝有熱水的容器中），這樣可導致紅細胞破壞而發(fā)生溶血。

（2）血液加溫必須有專人負責操作并嚴密觀察，最好在專用血液加溫器中進行。

（3）如無條件，可將血袋置于35～38oC水浴中，輕輕搖動血袋，并不斷測試水溫，15分鐘左右取出。加溫時需注意：①水溫不得超過38oC，以免造成紅細胞損傷或破壞而引起急性溶血反應：②加溫過的血液要盡快輸注，因故不能輸注不得再進入貯血冰箱保存。