常見病/小病
股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死，是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，也是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。
股骨頭壞死是一個(gè)病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折以及隨后針對損傷骨組織的修復(fù)過程。造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會(huì)引起病痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重行走功能障礙，但股骨頭壞死病變，畢竟局限，累及個(gè)別關(guān)節(jié)，可以減輕，消退和自愈，即便嚴(yán)重，最后還可以通過人工髖關(guān)節(jié)置換補(bǔ)救，仍能恢復(fù)步行能力。
最常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復(fù)的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或有髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動(dòng)受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，或有痛性和短縮性跛行。
股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時(shí)間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎(chǔ)。而各種臨床表現(xiàn)都不是股骨頭壞死所特有的，許多髖關(guān)節(jié)疾患都可以發(fā)生，換句話說，難以通過患者的主觀癥狀和臨床檢查做出股骨頭壞死的診斷來。
造成股骨頭壞死的原因有很多種，所以在臨床癥狀和體征有很大差異，但是無論是哪種股骨頭壞死早期進(jìn)行治療是十分重要的。那么什么是股骨頭壞死的早期現(xiàn)狀呢?
股骨頭壞死發(fā)生的原因是比較多的，而在臨床上股骨頭壞死的癥狀以及程度也是千差萬別，在早期股骨頭壞死沒有什么癥狀，只有通過仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。股骨頭壞死早期的疼痛主要表現(xiàn)是一些異位疼痛，如在大腿周圍，或者膝關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)輕微的疼痛，早期的疼痛不是很明顯，間歇性，往往患者在休息后就能夠緩解癥狀。還有一些患者可能會(huì)出現(xiàn)下肢無力、怕冷，或者有輕度的活動(dòng)受限。
注意事項(xiàng)：
1、大腿內(nèi)側(cè)或膝部疼痛、髖關(guān)節(jié)酸痛不適時(shí)應(yīng)提高警惕，特別是應(yīng)用激素、大量飲酒者，或者患有前述股骨頭壞死的疾病時(shí)，宜及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。
2、股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位的患者應(yīng)定期復(fù)查，以防出現(xiàn)股骨頭壞死，這類引起的股骨頭壞死多發(fā)生在2～3年內(nèi)。
3、早期的股骨頭壞死在X線沒有特殊表現(xiàn)，因此不要依賴×線來早期診斷股骨頭壞死。磁共振MRI和放射性核素掃描ECT是發(fā)現(xiàn)早期股骨頭壞死的主要工具，因此如果懷疑有股骨頭壞死時(shí)，可行這方面的檢查。
可沒有陽性發(fā)現(xiàn)，隨進(jìn)展，于負(fù)重區(qū)出現(xiàn)骨小梁紊亂，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進(jìn)展，修復(fù)障礙，病變區(qū)出現(xiàn)線性透亮區(qū)，圍以硬化骨，呈現(xiàn)新月征。晚期出現(xiàn)塌陷，變形，半脫位，關(guān)節(jié)間隙變窄。X線可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)和應(yīng)用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。
在股骨頭壞死的早期，CT片可表現(xiàn)為正常。CT掃描對判斷股骨頭內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變優(yōu)于MRI，對明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預(yù)測有重要意義，因此CT檢查也是常用的方法。早期：股骨頭負(fù)重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可顯示新月征為三層結(jié)構(gòu)：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，最外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關(guān)節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關(guān)節(jié)變形。
可早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，能在X線片和CT片發(fā)現(xiàn)異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號(hào)改變反映不同層面病變組織的代謝水平。T2加權(quán)像呈高信號(hào)的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復(fù)反應(yīng)，以骨髓水腫、局部充血，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣?。T1加權(quán)像多為低信號(hào)。T2加權(quán)像顯示為混合信號(hào)，高信號(hào)提示炎癥充血，水腫，低信號(hào)的病變組織多為纖維化，硬化骨。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號(hào)。如果T2加權(quán)像顯示中等稍高信號(hào)，周圍不均勻稍低信號(hào)環(huán)繞，則呈典型的雙線征，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。
放射性核素骨掃描（ECT）也是能做到早期診斷的檢測手段。
股骨頭壞死分期
I期（超微結(jié)構(gòu)變異期）：X光片顯示股骨頭的承載系統(tǒng)中的骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊緣毛糙，臨床上伴有或不伴有局限性輕微疼痛。
II期（有感期）：光片顯示股骨頭內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)小的囊變影，囊變區(qū)周圍的環(huán)區(qū)密度不均。骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、稀疏或模糊。也可出現(xiàn)細(xì)小的塌陷，塌陷面積可在10-30%臨床伴有疼痛明顯、活動(dòng)輕微受限等。
III期（壞死期）：X光片顯示股骨頭形態(tài)改變，可出現(xiàn)邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形狀，骨小梁部分結(jié)構(gòu)消失，骨密度很不均勻，髖臼及股骨頭間隙增寬或變窄，也可有骨贅骨的形成，臨床表現(xiàn)疼痛、間歇性的跛行、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患肢有不同程度的縮短等。
IV期（致殘期）：股骨頭的形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯改變，出現(xiàn)大面積不規(guī)則塌陷或變平，骨小梁結(jié)構(gòu)變異。髖臼與股骨頭間隙消失等。臨床表現(xiàn)為疼痛、功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或半脫位，牽涉膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。
非手術(shù)療法適用于病變?yōu)棰?、Ⅱ期的病人，病變范圍越小，越容易修?fù)。非手術(shù)治療法包括：
①一般治療，包括停止服用激素、戒酒等針對發(fā)病原因的治療，以及減少或禁止負(fù)重、理療、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等對癥治療。一般針對早期的壞死患者，主要是制負(fù)重，主要功能鍛煉，那功能鍛煉應(yīng)以自動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并按照股骨頭缺血壞死的期、形、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的功能受限程度以及體質(zhì)，選擇適宜的坐、立、臥位鍛煉方法。
②藥物治療，微血管擴(kuò)張藥物為常用藥，主要用于改善局部微循環(huán)。
③高壓氧療，要注意的是，非手術(shù)治療只適用于股骨頭壞死早期，晚期病人應(yīng)及早手術(shù)治療，否則會(huì)延誤病情。
目前，手術(shù)治療是成人股骨頭缺血性壞死的主要治療手段，方法較多，具體手術(shù)方式選擇取決于病程分期，包括早期的保頭治療和晚期的關(guān)節(jié)重建治療。常用臨床手術(shù)方式可分為以下幾種：
①股骨頭髓芯減壓及植骨術(shù)
適用于股骨頭缺血性壞死的早期，股骨頭外形完整，且無半月征時(shí)，多見于Ficat I～I(xiàn)I期。植骨的材料有多種，包括自體骨、異體骨、人工骨和鉭金屬棒等等。
②關(guān)節(jié)置換術(shù)
主要用于Ficat Ⅲ～ Ⅳ期，即大面積的骨壞死和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷階段?？筛鶕?jù)患者年齡、骨質(zhì)情況、全身狀況和活動(dòng)量選擇假體類型和固定方式。
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